Údaje jsou důvěrné podle zákona č. 256/1992 Sb., o ochraně údajů v informačních systémech, zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím a zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů.
PŘIHLÁŠKA

do domova mládeže	Adresa domova mládeže:

Střední odborná škola a 
Střední odborné učiliště, Dubno 
DUBNO 
261 01 Příbram 1 	

Žádám o přijetí do domova mládeže na školní rok   ../..                 	

Příjmení: 		Státní příslušnost: 	
Jméno: 			

Narození:	den: 	Číslo občanského průkazu1):		
	měsíc: 	Rodné číslo:		
	rok: 	Zdravotní pojišťovna:		
	místo: 	

Adresa
trvalého bydliště:	Ulice, číslo domu:	
	Místo, (obec), okres:	
	PSČ, pošta	

Škola, kterou bude žák(yně) navštěvovat:	
Škola	název:	
	adresa:	
	obor:	ročník:	

Adresa, na kterou Vám budeme zasílat zprávy:

telefon:
email:	

Údaje domova mládeže:

Vyplněnou přihlášku odevzdat do 14 dnů od vyhlášení výsledků přijímacího řízení

Přiložit fotografii na osobní spis žáka
	
VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM NEBO PSACÍM STROJEM
Otec:
Příjmení a jméno: 	trvalé bydliště:	
adresa zaměstnavatele:	
telefon byt:	telefon zaměstnání:	

Matka:
Příjmení a jméno: 	trvalé bydliště:	
adresa zaměstnavatele:	
telefon byt:	telefon zaměstnání:	

Jiný zákonný zástupce:
Příjmení a jméno: 	trvalé bydliště:	
adresa zaměstnavatele:	
telefon byt:	telefon zaměstnání:	

Informace pro vychovatele:

Nemoci, způsob léčby, pravidelné užívání léků, jiná závažná sdělení

	

Zájmová činnost

	

Měsíční poplatek za ubytování pro školní rok činí:	1500 Kč	
Částka na stravování za snídani pro školní rok:	bude upřesněna	
Částka na stravování za oběd pro školní rok:	bude upřesněna	
Částka na stravování za večeři pro školní rok:	bude upřesněna	

Vzhledem ke způsobům financování si ředitelství domova mládeže vyhrazuje právo uvedené ceny ve zdůvodněných případech upravit i v průběhu školního roku. 

Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a že jsem nezamlčel(a) závažné skutečnosti.	
V	Podpis uchazeče:	
Datum:	Podpis zákonného zástupce: